הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי

על מנת להגן על המידע של פרטי כרטיס האשראי שלך, יש למלא רק את פרטי הנכס והפרטים האישיים ואנו נתקשר אליך כדי לקבל את פרטי כרטיס האשראי שלך!

שדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

פרטי הנכס

* כתובת הנכס

* יישוב

* מיקוד

* מספר הנכס

* מספר משלם

פרטי המשלם

* שם פרטי ומשפחה/חברה:

* כתובת למשלוח דואר:

* תעודת זהות / ח.פ:

* דואר אלקטרוני

טלפון בבית

* טלפון נייד

אישור ופרטי תשלום

* אני הח"מ נותן בזה למי ציונה בע"מ, הרשאה קבועה לחייב את חשבוני/נו באמצעות כרטיס אשראי שפרטיו מפורטים להלן, בגין חיובי מים וביוב בסכומים ובמועדים, שיקבעו ע"י מי ציונה בע"מ, ובתנאים הבאים:

ידוע לי כי חיוב חשבוני בבנק יבוצע עפ"י ההסדר שלי עם חברת האשראי.
חיוב כרטיס האשראי שברשותי יתבצע כל עוד הכרטיס בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע התשלום
ידוע לי כי החיוב יתבצע כל עוד לא אמסור לחברת מי ציונה בע"מ הודעה בכתב על ביטול הוראת הקבע בכרטיס האשראי, וכל עוד הודעת הביטול התקבלה במי ציונה בע"מ 5 ימים לפחות לפני המועד האחרון לתשלום.
הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס אשראי שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה.

מאשר את התנאים

אם אם בעל הכרטיס הוא תאגיד-יש לצרף אישור רו"ח/עו"ד כי חתימת מורשה החתימה בצירוף החותמת מחייבת את התאגיד

טען קובץ

* שם בעל הכרטיס

* תאריך

* הקלד את הקוד הבא