טופס 21 :אישור העדר חובות

המעוניין באישור שלנכס אין חובות לתאגיד המים, יגיש הטופס הממולא למי ציונה.
הבקשה יכולה להיות מוגשת ע"י בעל הזכויות בנכס או שוכר בלבד או מי שהוסמך לייצגם כדין.
לא יינתן אישור לגורם שאינו עונה על דרישה זו .

אם בעל הזכויות/ השוכר לא רשומים בספרי התאגיד , התאגיד ידרוש המצאת אסמכתאות כמפורט:

• בעל זכויות בנכס : נסח טאבו או הסכם מכר או מסמך אחר המעיד על זכויותיו בנכס
• שוכר :  הסכם שכירות

שדות המסומנים בכוכבית* הינם שדות חובה

פרטי הנכס
* כתובת הנכס (רחוב ועיר)
* מס'' בית
מס'' דירה:
* מספר נכס
*זכויות בנכס : נא סמן :	אני בעל הזכויות בנכס שוכר
פרטי המבקש
* שם פרטי ומשפחה / חברה
* תעודת זהות / ח.פ
* טלפון נייד
טלפון בית/עסק
* כתובת למשלוח דוא"ל
הנני מבקש/ת אישור כי אין חובות על הנכס לתאגיד המים מי ציונה.
* תאריך
טען קובץ	טען קובץ
טען קובץ	טען קובץ
טען קובץ	טען קובץ
*הקלד את הקוד הבא
checked