טופס הצהרה על תיקון נזילה - אישור שרברב

* שדות מסומנים בכוכבית הנם שדות חובה

פרטי הנכס

* כתובת הנכס
* מס` מד המים

פרטי צרכן / משלם

* שם פרטי ומשפחה / חברה

פרטי שרברב

בדיקות

* תאריך הבדיקה
* פירוט הבדיקות שנערכו

הצהרה

* אני החתום מטה (שם מלא)
* ת.ז.
* מאשר בזאת כי בדקתי את הנכס ברחוב
* מספר
* בתאריך
וכי לא נמצאו בנכס סימנים לנזילה ו/או חיבור שלא כדין למערכת המים ו/או שימוש באמצעים לשיבוש מדידת המים בנכס.
* תאריך
* חתימה